说医：

　　57岁的江阿姨有子宫肌瘤30年了，一开始时只有3cm左右，虽然肌瘤一直在增大，但因为没有什么症状，所以她并不当回事。一直以来，大家都说绝经后肌瘤会缩小，所以绝经5年了，加上又随子女在外地生活，绝经后就一直没有再做检查。虽然这两三个月腹围突然间好像变大了，她也认为是最近吃多变胖了。直到近期突然出现了腹胀解尿排便困难，她才隐隐发觉不对劲，想起来到医院检查。

　　到了医院，发现医师讲话有点严肃、着急，并且让家属也一同进了诊室一起谈话，她开始紧张和疑惑。焦急地问医生情况，医生说：江阿姨，您现在超声检查了发现子宫后方有个大肿物，直径18cm，产生了明显的压迫，导致您解尿排便困难。这个肿块从超声图像上看血供非常丰富，建议您MRI进一步检查。而且也要抓紧时间手术。

解病：

1、绝经后的子宫肌瘤会变小还是变大？

　　绝经后由于女性体内雌、孕激素水平的下降，大部分患者的子宫肌瘤都会变小。但具体的变化需要取决于患者体内激素水平、肌瘤生长的类型等因素。

2、绝经后子宫肌瘤增大会有哪些问题？

　　绝经后的肌瘤增大可能出现在激素替代治疗的患者，或者肌瘤发生了变性，甚至极少数情况下（＜0.5%），肌瘤可能恶变为肉瘤。往往这些表现为绝经后快速增大，腹痛，不规则阴道血流或流液，这些症状需要高度警惕。

说医：

　　针对江阿姨的病情，考虑绝经后子宫肌瘤迅速增大，且质不均，瘤体具有极其丰富血流信号。接下来医生安排MRI、CT、血肿瘤标志物等检查，进一步检查明确该肿瘤的性质以及评估全身情况，特别是盆腔的情况。

　　3天后江阿姨的MRI检查提示：子宫后壁浆膜下巨大肌瘤伴变性，111*180*142mm，警惕肉瘤变可能；子宫肌壁间多发肌瘤，盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔少量积液。肿瘤标志物无异常，血肿瘤标志物正常，肺CT及腹部CT均未见明显异常。

　　术前除了完善核磁检查外，因肿块巨大，对盆腔脏器如膀胱及直肠长时间的压迫，医生还安排江阿姨进行了肾盂尿路造影，明确有否泌尿系统的受累。立刻安排好了手术时间及手术方式。并且考虑到肿块巨大，术前积极备血，并与麻醉科做好了充分的手术预案。

解病：

1、什么是子宫肌瘤变性？

　　子宫肌瘤变性是指子宫肌瘤失去原有的典型结构，发生的一系列组织学改变。常见类型包括玻璃样变（最常见，肌瘤组织水肿变软，漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代）、囊性变（玻璃样变进一步发展，组织坏死、液化形成大小不等的囊腔）、红色样变（多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，患者可出现剧烈腹痛、发热等症状）、肉瘤样变（少见但恶性程度高，多见于绝经后妇女，表现为肌瘤迅速增大、阴道流血等）及钙化（多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤或绝经后妇女的肌瘤，钙盐沉积形成营养不良性钙化）。

2、子宫肌瘤变性就是恶变吗？

　　子宫肌瘤变性并不等同于恶变，恶变（即肉瘤样变）极为少见，发生率仅为0.4%～0.8%。大多数子宫肌瘤变性均为良性变，不会导致患者严重后果。但子宫肉瘤为恶性肿瘤，且恶性程度高，极易发现转移及复发。

说医：

　　对于江阿姨，医生完善术前检查及准备后，考虑到肿块巨大，恶性不排除，且已绝经多年，手术方式为全子宫加双侧卵巢及输卵管切除。为了能完整取出肿块，避免肿瘤播散，手术路径选择的了经腹手术。术中探查时发现子宫后壁肿瘤直径18cm，与膀胱、乙状结肠、直肠大片致密粘连，质酥烂，表面血管充盈怒张。由于肿块为恶性肿瘤，血供极其丰富，又向外侵及周围组织，手术过程中肿瘤创面出血活跃。妇科肿瘤的范琼主任联合手术室其他科室，同心协力，迅速控制出血，完整地切除了所有肿块。

解病：

为什么子宫肉瘤手术术中出血会多？

　　1.与肿瘤特性有关：子宫肉瘤恶性程度高、生长迅速，常伴有丰富的新生血管，且血管壁结构不完整，容易破裂出血；部分肿瘤可侵犯周围血管，导致血供异常丰富。

　　2.与解剖位置有关：子宫周围血管密集（如子宫动脉、髂内动脉分支等），手术操作空间有限，分离肿瘤时易损伤血管；若肿瘤侵犯宫旁组织、韧带或邻近器官，会进一步增加止血难度。

　　3.与肿瘤浸润与粘连：肉瘤易浸润子宫肌层、突破浆膜层，或与周围组织（如膀胱、直肠、盆壁）形成致密粘连，分离过程中易造成广泛渗血或血管损伤，难以快速精准止血。

说医：

　　术后该患者病理结果提示为子宫平滑肌肉瘤，由于侵犯其它盆腹腔器官，故术后分期为ⅢB期。子宫平滑肌肉瘤术后辅助治疗策略选择，对Ⅰ期患者可观察，Ⅱ和Ⅲ期如手术完整切除且切缘阴性，可考虑观察；也可选择系统治疗和（或）考虑外照射放疗；Ⅳ期行系统治疗和外照射放疗。

解病：

1、子宫肉瘤化疗的效果好吗？

　　根据病理结果，子宫肉瘤分为：子宫平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤，子宫腺肉瘤。不同类型、不同期别的子宫肉瘤，治疗选择各不相同。化疗对部分子宫肉瘤有一定的疗效，可用于术后辅助治疗以降低复发风险，或用于晚期、转移性肉瘤的姑息治疗以缓解症状、延长生存期。

2、子宫肉瘤除了化疗还有其他治疗方法吗？

　　1）内分泌治疗：雌激素或孕激素受体阳性的子宫肉瘤术后，可进行抗雌激素治疗，首选芳香化酶抑制剂；也可以选择醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮，以及促性腺激素释放激素类似物。

　　2）靶向治疗：既往治疗后进展且无法切除或转移性肿瘤患者，可选择靶向治疗，药物的选择可有帕姆单抗、拉罗替尼或恩曲替尼等。

　　3）外照射放疗：放疗不作为子宫肉瘤的首选治疗，主要用于FIGO分期II期及以上有肿瘤残留或有亚临床转移患者的补充治疗，以及复发、转移病灶的姑息性治疗。

写在最后

如何早发现早治疗子宫肉瘤呢？

　　子宫肉瘤临床上相对少见，早期症状不典型，常常与良性子宫肌瘤混淆。对于短期内迅速增大的肌瘤、异常阴道出血（如经期延长、绝经后出血）、腹痛或盆腔压迫感，需要警惕肌瘤是否在不知不觉间发生了变化。尤其是绝经后的女性患者，一定不能疏于检查。定期妇科检查（如妇科超声、MRI）是早期发现疾病的关键，若有上述症状需及时就医，以免延误病情。早期诊断、早期发现、手术治疗是治疗的关键。

供稿：上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会

　　　中国福利会国际和平妇幼保健院  范琼

审核：陈晓军 上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会会长

　　　邱丽华 上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会副会长